|
摘要：
目的：报告32例中重度勃起功能障碍(ED)患者行三件套可膨胀型阴茎假体(IPP)植人手术的改进与术后并发症的预防。
方法：32例确诊为中重度ED且保守治疗无效的患者，行IPP植入术，术中改进手术技巧，术后指导患者正确使用假体。手术前后进行国际勃起功能指数(nEF)评分，观察治疗效果和并发症。
结果：28例患者术后性生活正常，未出现并发症，4例患者产生并发症，其中2例泵失灵，1例尿道穿孔，l例阴茎缩短。4例中前3例患者再次手术后性生活恢复正常。术后IIKF评分与术前相比，差异有极显著性(P<0．01)。并发症发生率12．5％，患者性交满意率为87．5甲r，性生活总体满意率为84．4％。
结沦：通过改进手术技巧，加强术中细节处理，IPP的手术并发症较初期明显降低。lPP植入治疗终末期ED安全有效，术后患者性生活满意率高。
关键词：勃起功能障碍；阴茎假体；并发症
中图分类号：R698
文献标识码：A
文章编号：1009-3591(2005)04-0284-04
2001年3月—2004年4月我们采用三件套可膨胀型阴茎假体(inflatablpenile
prosthesls，IPP)植入术治疗32例勃起功能障碍(erectlle
dysfunctlon，ED)患者，手术改进了技巧，并加强术后并发症的预防与处理，获得了满意的效果，现报告如下。
1
资料与方法
1．1
一般资料 32例ED患者，年龄23~78岁，平均49岁。ED病史2—18年，平均5年。术前血糖为(5．57±1．24)mmoL／L、血清总睾酮为(17．22
±5．25)nmoVL。参考夜间阴茎胀大试验(nocturnalpeniletumescence，NPT)、阴茎血管多苷勒检查及国际勃起功能指数(international
indexOferectile func·tlon 5，lIEF-5)评分，本组中度ED
9例，重度ED
23例。其中血管性ED
8例，神经性ED5例(骨盆骨折敛ED
3例，前列腺切除术后并发ED
2例)，混合性EDl9例。合并糖尿病4例，合并高血压5例。所有患者术前曾口服西地那非等药物或阴茎真空负压器(vacuumconstnetlondevice，VCD)等治疗，效果不佳。
1．2
手术方法
子术采用连续硬膜外麻醉，术前留臀18F气囊导尿管，于阴茎阴囊交界处作一长2—3
cm横切口，显露两侧阴茎诲绵体，于阴茎根部诲绵体白膜预留两排缝线，在两排缝线之间纵形切开白膜约1．5
ca，切口应尽可能靠近阴茎根部。前期20例手术中部分患者因海绵体切口比较靠近阴茎游离部致过多导管埋藏于海绵体内，术后出现导管通畅性下降和性交时不适现象。切开白膜后用带刻度海绵体扩张器扩张悔绵体腔，海绵体近端和远端应充分扩张。圆柱体长度与海绵体远近端长度之和相等。选择相应圆柱体，排空圆柱体和储液囊内空气，液泵内充满生理盐水，导管用橡皮套血管钳钳夹最松一级备用。庆大霉京盐水冲洗两侧海绵体腔，将圆柱体置人海绵体腔内。如阴茎脚过长可在其尾部加装尾帽(长度有0．5、1．ocm)。将液泵置于阴囊前正中肉膜浅层间隙内。与前期手术液泵放在阴囊底部相比，后期液泵的放置更方便患者挤压，减少了导管的长度和挤压时的不适感。将储液囊置于耻骨上膀胱前侧方间隙内，储液囊内注入大约50 m1生理盐水。注水量应适当，液囊内压力过大会使圆柱体内液体回流障碍，压力过小会使圆柱体充盈缓慢。将圆柱体、液泵和储液囊的相应导管连接，连接时用抗生素盐水不断冲洗连接部，严防空气或血块进入导管。挤压液泵底部3—4次至阴茎勃起，确认圆柱体长度适宜无“Z”型弯折，阴茎头部无塌陷，持续挤压液泵中部，使阴茎萎软，将预留的缝扎线打结，缝合切口。使阴茎保持于半勃起状态，放置负压引流管，缝合切口，适当加压包扎。术后24
h后拔除引流管，排出圆柱体内生理盐水，使阴茎萎软，2d后拔除导尿管，出院前教患者及配偶如何操控假体，术后2周开始每天做假体充盈练习1次，术后6-8周尝试性交。32例IPP中29例采用YH2系列假体(上海依红科技工程公司)，3例采用AMS700系列(美国AMS公司)。植入假体长度：12 cm者1例(3．1％)，14cm者3例(9．4％)，15 cm者3例(9．4％)，16cm者11例(34．4％)，17 cm者9例(28．1％)，18ca者5例(15．6％)。
1．3
疗效判定标准
对32例患者手术前后进行IIEF-5评分。临床总有效率根据治疗前后lIEF-5中问题3和4之和进行评判，将问题3、4评分之和的变化分为4级：≤0分为无效㈠分为好转；2—4分为有效；》5分为显效。临床总有效率为有效与显效率之和。对治疗前后lIEF-5、性交满意度(问题6-8)和性生活总体满意度(问题13-14)进行比较。问题6、7、8之和超过10分为性交满意。问题13，14之和超过8分为性生活总体满意。
1．4
统计学分析
治疗前后lIEF评分用xiS表示，采用SPSS
12．0统计软件对治疗前后评分进行配对检验。
2
结果
32例患者手术顺利，术后随访2—36个月，平均x今月，4例发生并发症。1例出现机械性并发：症患者为术后3个月泵失灵，再次手术见白膜切口均距离阴茎根部较远，过多导管埋藏于诲绵体腔内，致连接管过长扭曲，于阴茎根部切开白膜，将埋藏的过多导管置于白膜外，并剪去部分连接管，术后液泵恢复正常。2例非机械性并发症患者中1例术后6个月一侧圆柱体自尿道戳出，再次手术取出一侧圆柱体，另一侧保留，仍能维持勃起和性交，并已生育1子；另1例术后3个月阴茎缩短，勃起长度6 cm，性交欠满意，未再次进行手术修复。其余28例未产生并发症，性交正常。3例经2次于术修复的患者也能维持满意性生活。本组未出现感染、液体泄漏等并发症。根据lIEF中问题3、4评分之和判定，32例患者显效29例，有效2例，好转1例，总有效率为96．9％。手术并发症发生率为12．5％，1次手术成功率为90．6％，性交满意率87．5％(28／32)，性生活总体满意率为84．4％(27／32)。各项评分进行配对‘检验，手术后与手术前相比差异均有非常显著性(P<O．01)。
3
讨论
由于IPP粗细长短硬度均可调节，外观最接近自然勃起，隐蔽性好，达到很高的满意度，是迄今为止最成功的阴茎假体”’。因此，近年来IPP已经得到广泛应用。但是由于IPP结构复杂，机械故障率较高，对于初做此类手术经验不足的医生更是如此。我们于1997年开展国产1PP植入术，初期20例患者中有6例出现并发症，并发症发生率为30％，性交满意率为80％”：。本文32例阴茎假体植入术，术后并发症降至12．5％，而且多数可以再次手术修复，性交满意率达87．5％。
Sadeghi-Nejad等”‘总结1
206例IPP植入术，储液囊疝的发生率为0．7％，是一种比较少的并发症，多发生于术后早期，主要由剧烈咳嗽或呕吐引起。我们前后期共52例患者未见有液囊疝发生者。辛钟成等：总结分析Yonsei大学泌尿外科548例假体植入术，其中IPP
273例，非机械性并发症发生串1．5％，机械性并发症发生率3．6%，其中IPP并发症为5．5％。我们前期20例并发症发生率为30％，后期32例并发症发生率为12．5％，均明显高于上述统计结果，其聿要原因是我们在初期开展此手术时操作技术尚不够熟练，细节处理不够细致，另一方面可能与手术例数较少、统计误差较大有关。
阴茎假体植入术的非机械性并发症主要有海绵体穿孔、尿道穿孔、术后感染、阴茎破溃，阴茎头塌陷及阴茎缩短等，机械性并发症主要有泵失灵、圆柱体破裂和液体泄漏等，其中许多并发症是因为术中操作不当或忽视细节处理造成的。我们后期对术中和术后的一些细节处理进行了改进，逐步减少了并发症的发生宰，对一些常见并发症预防和处理的体会如下。
3．1
术中处理与改进
①术中海绵体白膜切口的选择。白膜的切口要尽可能靠近阴茎根部，这样可以使圆柱体以最短的行程与液泵相连，并且使圆柱体与连接管之间的夹角保持在设计时的40左右。如果切口离阴茎根部较远可使更多的连接管埋藏在白膜内，连接管的行程加长B-明显弯折，通畅性降低，易引起阻塞和泵失灵。另外，由于切口离阴茎根部远，连接管穿出阴茎处靠近游离部，性交过程中易被碰到，引起疼痛或不适感井损伤连接管。前期20例患者虽未因白膜切口出现并发症，但少部分患者术后感觉性交时有不适感，后期32例患者中较早的2例患者因此出现了机械故障，经改进后恢复正常。②在扩张海绵体腔时注意海绵体的生理弯曲，动作轻柔，扩张方向稍偏向阴茎外侧。前期20例患者中有3例术后圆柱体经尿道戳出，考虑与术中扩张海绵体腔偏向尿道侧有关。后期未出现白膜穿孔和尿道穿孔等并发症。③圆柱体型号的选择。圆柱体的长度与海绵体远近端长度之和相等，其周径等于阴茎勃起时周径的1／3，如阴茎脚过长应在圆柱体根部加装尾套。假体装入后应进行充盈试验，如发现圆柱体长度不合适应立即更换。前期2例患者和后期1例患者均因圆柱体过短导致阴茎头塌陷，通过更换圆柱体得以纠正。④圆柱体置人前白膜切口两侧应预留可吸收缝合线。预留缝合线可以减少缝合针对圆柱体误伤的机会，减少圆柱体破裂和液体泄露等并发症。前期手术中就发现缝合针损伤圆柱体的情况，术中都及时更换，未出现术后破裂和液体泄漏，后期手术都进行了改进。⑤液泵的放置。前期手术中液泵置入阴囊底部两睾丸之间，其缺点是导管长度增加、挤压液泵时疼痛不适感较重和挤压不方便，后期将液泵置入阴囊前正中肉膜浅层间隙内避免了上述缺点，减轻了术后挤压液泵时的疼痛感。⑥导管的钳夹与连接。用带橡皮套的纹氏止血钳钳夹导管，且只钳夹最松一级，町最大限度减轻对导管的损伤；导管的断端应与管身垂直，可使两者必定连接且更加紧密；连接导管时应用生理盐水不断冲洗连接部，将接头部的空气和血液冲出，使导管更加通畅。
3．2
术后预防措施
①适当的加压包扎和圆柱体适当充盈。圆柱体充盈至阴茎处于半勃起状态和加压包扎不超过24
h，可以减少创口的出血，同时减轻了阴茎的长时间缺血，减少了感染的机会。②糖皮质激素的应用。对于无糖尿病的ED患者，术后使用地塞米松3
d可减轻组织水肿。⑧感染的预防。Govier等”’总结212例IPP植入术，初次手术感染率为2。1％，两次手术感染率6．5％，因此减少两次手术可明显降低感染率的发生。更重要的是手术中严格无菌操作，减少对组织的损伤；对有糖尿病的患者围手术期严格控制血糖；手术前后使用广谱抗生素7—10d。我们共处理的52例患者均未出感染，说明对感染的预防和控制是成功的。④指导患者正确使用假体。术后2周开始每天进行假体充盈练习，每次使阴茎勃起保持约30
mill，开始时勃起硬度应小一些，并逐渐使之达到理想的勃起硬度。本文l例患者因存在心理恐惧，术后2个月才开始进行假体充盈练习，致阴茎缩短，性生活不够满意。术后6-8周开始尝试性交，动作应轻柔，反之会造成阴茎和假体的损伤。
3．3
术后并发症的处理
假体植入术后早期多数患者会有局部不适、异物感及挤压液泵时疼痛感，绝大多数会在1个月以内自行缓解。少数患者术后包皮水肿，也会在1月内自愈。①阴茎破溃：阴茎破溃常伴有感染，严重者圆柱体可穿破阴茎或尿道。初期20例手术中有3例圆柱体穿破尿道，1例阴茎破溃并感染，被迫取出假体致手术失败，后期32例中有l例尿道穿?L，取出一侧圆柱体，另一侧保留，仍可进行性交并且生育1子。②阴茎头塌陷：指阴茎头部不能充分勃起而使阴茎处于弯曲状态。前期2例患者和后期l例患者均因海绵体腔扩张不充分、圆柱体过短引起，两次手术更换圆柱体后均得到纠正。③阴茎缩短：个别患者不遵从指导，术后长期使阴茎处于萎软状态，产生瘢痕挛缩变短。我们1例患者术后2个月内未进行假体充盈试验，勃起长度比原先缩短2
cm。因此术后要进行正确指导，消除患者紧张心理。如果已经缩短，可通过长期使用假体得到部分改善。④导管阻塞和泵失灵：术中原因主要有液泵与圆柱体及储液囊之间的连接管过长、连接管或液泵内进入较多空气或血块，海绵体白膜切口离阴茎根部较远等，术后原因主要是患者操作不当致液泵损坏或连接管扭曲打折。后期1例患者泵失灵是因为白膜切口稍偏离阴茎根部，连接管过长所致，经2次手术矫正后恢复正常。通过以上措施，大多数并发症可以预防和再次纠正。根据手术前后lIEF评分进行统计学分析可以看出，术后评分与术前相比差异有极显著性(尸《o．01)，术后性交满意率和性生活总体满意率都达到80％以上，96．9％的总有效率明显高于其他治疗方法。12．5％的并发症发生率是偏高的，其原因与手术技术的熟练程度和手术例数偏少有关，我们多数并发症都是在开展此项手术的初期发生，最后20例患者均未出现并发症。IPP植入治疗ED虽然存在着一定的并发症、价格比较昂贵，但随着手术操作熟练程度不断提高，同时机械性能不断改进，技术逐渐成熟，阴茎假体的并发症也越来越低。另外，国产假体的问世和成熟打破了国外产品的垄断，而其价格不足国外的三分之一，因此为更多的患者接受。相信随着此项技术的不断推广，IPP植入术会成为治疗终末期ED的一项有效方法并被更多的男科医生所掌握。
参考文献
[I] WANGB，LewisRW，阴茎佃体的种类及适应证[J]．中华男科学，2001，7(5)：281，287．
[2]
朱选文，沈月洪，余家琦，等．可膨胀型阴茎假体植入治疗勃起功能障碍(附20例报告)(J]
中华泌尿外科杂志，2002，23
(1)：40-42．
[3] SadeShi-nejad H，Sharma．A，IrwinRJ，elal．Reservoir
herniation as'complication Of three-piece penile prosthesis
insertion[J]．Urology，2001，57(1)：142—145
·
[4]
辛钟成，郭应禄，choj
HyungKi．阴茎假体植入术治疗勃起功能障1，548例分析[J]．中华泌尿外科杂志，2000，21(12)：
755Q57．
[5] GovlerFE，GibbonsRP，Correa HJ，elal．Mechanleal
relJability，surgical
compliealions．and
pattent and pa~ner satisfaction or the modem，three—piece
inflatable penile prosthesis[J]．UnJlegy，1998，12(2)：282—286．
|
